transtornos hipertensivos
En la mayor parte del mundo continúa siendo una de las principales causas de morbilidad materna, y su contribución a la mortalidad perinatal no ha dejado de ser tanto o más importante que sus repercusiones en la madre.
Independientemente de su frecuencia y de su morbilidad, la toxemia del embarazo sigue constituyendo un tema lleno de incógnitas, paradojas y controversias.
DEFINICION:
El termino de hipertensión en el embarazo se refiere a un aumento de la presión sistólica de 30mm de Hg. como mínimo o de 15 Mm. de Hg. también como mínimo de la diastólica sobre los niveles previamente conocidos, o bien la comprobación de una presión arterial de 140/90 cuándo menos de dos veces consecutivas durante un intervalo de 6 HR o mas.
CLASIFICACION:
Teniendo en cuenta que los síntomas de los distintos trastornos hipertensivos no son específicos que el conocimiento de estos síndromes es empírico y que el estado pregestaciónal no suele ser desconocido en la mayoría de los casos, es muy difícil una clasificación exacta. Sin embargó la siguiente es la más actual y la más aceptada.
A.- HIPERTENSION CAUSADA POR EL EMBARAZO.
1.- Preclampsia.
a).- Leve.
b).-Grave.
2.- Eclampsia.
B.- HIPERTENSION CRONICA QUE PROCEDE AL EMBARAZO (de cualquier etiología).
C.- HIPERTENSION CRONICA (de cualquier etiología) CON HIPERTENSION AGREGADA CAUSADA POR EL EMBARAZO.
1.- Preclampsia agregada.
2.- Eclampsia agregada.
HIPERTENSION PRODUCIDA POR EL EMBARAZO.
El síndrome hipertensivo agudo y específico de la gestación es peculiar de la mujer embarazada o puérpera aunque ocasionalmente puede aparecer en otros primates es una de las más seria y frecuentes complicaciones de la gestación y pude dividirse en dos categorías: A) Preclampsia, B) Eclampsia.
PRECLAMPSIA: El diagnostico clásicamente se basa en el desarrollo de la hipertensión con proteinuria edema o ambos después de la vigésima semana de la gestación es raro que estos síntomas aparezcan más temprano como el caso de una mala hidatiforme.
Los criterios de diagnostico de la preclampsia son sencillos la presión arterial es de 140/90 o mayor o bien excede de los valores básales en 30 Mm. Hg. para la sistólica o 15 Mm. Hg. para la diastólica la presencia de estos criterios el menos con 2 registros con 6 HR de intervalos con la paciente en reposo hacen el diagnostico de preclampsia. La cifra diastolica es la guía más fidedigna en lo que respecta a la preclampsia y puede excederse a 90 Mm. Hg. cuando l cifra sistólica no es alarmantemente alta.
La proteinuria es un signo importante de preclampsia y varía notablemente con la gravedad del proceso. En la forma más benigna cabe advertir en la orina sólo una cantidad íntima de proteína.
Se define como la presencia de 500 MG o más de proteína en una muestra de orina en 24 HR, según autores y de 300 MG según otros; o bien una reacción de 2 + ó mayor en una muestra tomada al azar.
En la experiencia de clínicos e investigadores la presencia de proteinuria más hipertensión durante el embarazo en forma acentuada el riesgo de mortalidad perinatal. El edema es una acumulación exagerada y excesiva de líquido en los tejidos siendo más marcado en la cara, tobillos y dedos de las manos, esta retención de agua se acompaña de la elevación anormal de peso. Como el edema pretibial y aun el de cara y manos es común en pacientes embarazadas por lo demás normales, su presencia no debe significar que hay preclampsia como su ausencia no permite negar que la haya. La preclampsia se considera grave o severa cuando se encuentra unos o más de los siguientes hechos.
1.- Presión arterial cuando menos de 160 mmHg sistólica o 110 Mm Hg. diastolica en 2 ocasiones como mínimo con 6 horas de intervalo cuando la paciente está en reposo en cama.
2.- Proteinuria cuando menos 5 g/ 24 hrs., 3 +04+ en análisis semicuantitativos.
3.- Oliguria (orina total en 24 hrs. inferior a 400 ml).
4- Trastornos cerebrales o visuales, como alteraciones de la conciencia, cefalea, escotomas o visión borrosa.
5.- Edema pulmonar o cianosis.
También se tomaron en cuenta signos y síntomas adicionales y sugestivos pero no diagnósticos de preclampsia progresiva. Uno de los síntomas es el dolor epigástrico el cual se cree se deba a hemorragia subcapsular del hígado lo que produce distensión de la cápsula de Glisson.
ECLAMPSIA.
La eclampsia es una extensión de la preclampsia pero en muchoscasos la preclampsia puede no progresar a eclampsia sea porque la enfermedad fue ligera o porque el tratamiento detuvo el desarrollo de ésta la eclampsia. La eclampsia constituye un proceso agudo propio de la mujer gestante en fase puerperal que se caracteriza por la aparición de convulsiones clónicas y tónicas durante las cuales hay pérdida de la conciencia seguida por el estado de coma más o menos prolongado. Aproximadamente en la mitad de los casos las convulsiones aparecen durante el trabajo de parto y en el resto de los casos aparecen después del parto. Cualquier convulsión que ocurra más de 48 horas después del partoes más probable que sea causada por una lesión subyacente del sistema nervioso central que por la eclampsia.
HIPERTENSION CRONICA.
Probablemente todos los trastornos hipertensivos crónicos independientemente de su causa predispongan al desarrollo de HPE agregada. Estos trastornos pueden ser un difícil problema de diagnóstico diferencial y de tratamiento en mujeres que se presentan por primera vez para cuidados obstétricos después de la vigésima semana de gestación el diagnostico de hipertensión crónica se basa en cualquiera de los siguientes criterios.
1.- Historia de hipertensión con cifras de 140/90 o más elevadas con anterioridad al embarazo.
2.- Descubrimiento de hipertensión con cifras de 140/90 o mayores antes de la vigésima semana de la gestación persistencia indefinida después del, parto o ambos hechos simultáneos.
3.- Otros hechos sugestivos son la multiparidad o la presencia de hipertensión en un embarazo previo, o ambos hechos.
Cuando la paciente es vista después de la vigésima semana del embarazo es difícil hacer un diagnostico de hipertensión crónica en vista de que la presión arterial puede descender a fines del segundo trimestre y a principios del tercero en mujeres normotensas y también en la mayoría de las embarazadas con hipertensión crónica. He aquí unos datos clínicos que pueden sugerir que hay hipertensión crónica.
1.- Hemorragias y exudados al examen del fondo de ojo.
2.- Nitrógeno de la urea en el plasma superior a 20 miligramos sobre 100 ml.
3.- Niveles de creatinina en el plasma por arriba de 1mg sobre 100mg.
4.- Presencia de padecimientos crónicos como diabetes mellitas, enfermedades del tejido conectivo, etc.
Debe recordarse que la hipertensión crónica es una enfermedad peligrosa sea que la paciente se encuentre embrazada o no. Puede causar enfermedades cardiovasculares como descompensación cardiaca y trastornos cerebros vasculares. Otros peligros son sufrir un abruptio placentae en un 5/10 % y en feto retraso del crecimiento, muerte intrauterina inexplicable y los efectos del DPPNI.
HIPERTENSION CRONICA CON PRECLAMPSIA AGREGADA.
Es el resultado del agravamiento de la hipertensión subyacente que ya existía con rápido desarrollo de edema y de proteinuria a menudo hay un rápido progreso hacia la eclampsia, que desgraciadamente puede desarrollarse antes de la trigésima semana de la gestación.
Es difícil establecer criterios diagnósticos pero estos dependen de lo sig.
1.- Datos comprobados de que la paciente tiene hipertensión crónica.
2.- un proceso agudo de sobre agregado que se manifiesta por:
A) Elevación de la presión sistólica en 30 Mm. Hg. o de la diastolica
en 15- 20 Mm. Hg. por arriba de la basal, en dos ocasiones cuando
a 6 horas de intervalo.
b) Aparición de proteinuria.
C) Edema como se observa en las mujeres con preclampsia.
HIPERTENSION TARDIA O TRANSITORIA:
Son las elevaciones temporales de la presión arterial que ocurren durante el trabajo de parto o en la primera parte del puerperio.
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO:
Tanto la madre como el producto corren el peligro de diversas complicaciones tenemos ruptura espontánea del hígado, encefalopatía hipertensiva, hemorragias uterinas causadas por desprendimiento de la placenta, pancreatitis hemorrágicas.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO:
En vista de que existen diferentes tratamientos para la preclampsia y eclampsia una gran diversidad de opiniones existe en la actualidad ya debido a que cada hospital tiene un esquema terapéutico que es considerado como el mejor son numerosos los medicamentos que se emplean para el manejo de esta enfermedad.
